CHE COS’E’ LA SINDROME DEL QT LUNGO (LQTS)

 

La Sindrome del QT Lungo è un disordine del sistema elettrico del cuore.

Tale sistema è responsabile della genesi del battito cardiaco che si verifica mediante due fasi.

Nella prima fase avviene l’ingresso di una corrente di SODIO nel cuore (che avvia il battito cardiaco)

Nella seconda fase avviene l’uscita di una corrente di POTASSIO (che riporta il cuore in condizioni di riposo).

La Sindrome del QT Lungo si verifica quando in queste correnti di ioni ci sono alterazioni .

Il tempo richiesto alla componente elettrica del cuore per ritornare a riposo risulta essere maggiore del normale.

L’abnorme durata di quest’ultima fase si presenta all’elettrocardiogramma (ECG) con un prolungamento dell’intervallo QT (uno degli intervalli di tempo dell’ECG): da ciò deriva il nome di Sindrome del QT Lungo.

La Sindrome del QT Lungo può essere ereditaria o acquisita.

In entrambi i casi i pazienti affetti sono predisposti ad improvvisa insorgenza di aritmie ventricolari pericolose -tipica è la torsione di punta- che si possono manifestare come episodi sincopali e, nei casi più gravi possono causare morte improvvisa da arresto cardiaco.

 

EREDITARIETA’

L’ereditarietà della Sindrome del QT Lungo è causata da mutazioni (difetti genetici) di alcuni geni che codificano ossia producono per proteine costituenti i canali ionici.

I canali ionici sono piccoli pori nella membrana delle cellule cardiache responsabili dell’attivazione elettrica.

Attraverso i canali ionici si attiva  un flusso di ioni potassio, sodio, cloro e calcio.

Ogni ione è in grado di attraversare un solo tipo di canale ionico.

I canali ionici sono specifici per ciascuno ione.

Le mutazioni a carico dei geni preposti alla formazione dei canali ionici, producono delle proteine alterate e, quindi, dei canali che non trasportano correttamente l’elettricità cardiaca.

I difetti di propagazione dell’impulso elettrico si possono leggere sull’elettrocardiogramma (prolungamento dell’intervallo QT) e possono far nascere aritmie cardiache.

Esistono due varianti della Sindrome del QT Lungo ereditaria.

- la Sindrome di Romano-Ward, caratterizzata dalle alterazioni cardiache precedentemente illustrate

- la Sindrome di Jervell e Lange-Nielsen in cui ai difetti cardiaci si associa la presenza di sordità congenita.

 

PREVALENZA DELLA SINDROME DEL QT LUNGO

Con esattezza non è nota l’incidenza della sindrome del QT Lungo, ma non è una patologia così  rara come affermato da alcuni autori in passato.

La malattia colpisce indifferentemente tutti i gruppi etnici e tutte le razze.

Non è attualmente noto se vi sia correlazione tra la differenza di razza e la presenza di mutazioni diverse.

La maggioranza dei pazienti presenta la variante Romano-Ward.

La forma descritta da Jervell e Lange-Nielsen è più rara.

 

DIAGNOSI DELLA SINDROME DEL QT LUNGO

In genere il primo elemento che deve far sospettare della Sindrome del QT Lungo è il presentarsi di un episodio sincopale, di un arresto cardiaco o di una morte improvvisa in una persona giovane.

Tutti i giovani che presentino uno dei suddetti episodi devono essere sottoposti a controlli cardiologici accurati.

La descrizione dell’episodio ha un’importanza fondamentale.

Le patologie che bisogna distinguere dalla Sindrome del QT Lungo includono la sincope cosiddetta vaso-vagale (su base neurogena o neurocardiogena, solitamente benigne) e l’attacco epilettico.

E’ comunque difficile escludere queste cause solo in base al racconto dell’episodio, in particolare se nessuno ha assistito all’evento e se il paziente non ne ricorda i dettagli.

La diagnosi viene determinata in base all’analisi dell’elettrocardiogramma.

Essendo la Sindrome del QT Lungo una malattia genetica, in genere uno dei genitori e, talvolta uno o più fratelli possono esserne affetti.

E’ necessaria una valutazione completa dei familiari della prima persona della famiglia che ha presentato episodio sincopale, di un arresto cardiaco o di una morte improvvisa (in una persona giovane).

Dall’elettrocardiogramma possono essere rilevati sia l’intervallo del QT prolungato che le modificazioni della morfologia dell’onda T.

L’intervallo QT deve essere corretto per la frequenza cardiaca alla quale è stato registrato l’elettrocardiogramma questo è necessario per determinare una misurazione corretta.

Si definisce così il “QT corretto” che viene considerato normale:

- nei soggetti di sesso maschile se è inferiore a 440  msec

- nei soggetti di sesso femminile se è inferiore a 460 msec.

In alcuni casi, il solo elettrocardiogramma basale non è sufficiente per effettuare una diagnosi.

In tal caso sono di grande aiuto:

- l’elettrocardiogramma registrato durante prova da sforzo

- l’elettrocardiogramma dinamico per 24 ore (Holter).

E’ importante ricordare che circa il 20% dei portatori di un difetto genetico non mostra un prolungamento dell’intervallo QT (questi vengono definiti i portatori silenti).

I portatori silenti, possono trasmettere la malattia e, anche se in genere sono considerati a rischio più basso di avere manifestazioni gravi, sono comunque predisposti a tali aritmie in determinate condizioni (ad esempio durante la concomitante assunzioni di farmaci che prolungano il QT).

Solo identificando il  difetto genetico si è in grado di identificare correttamente i portatori silenti.

L’analisi genetica diverrà il principale mezzo di diagnosi della Sindrome del QT Lungo in un futuro prossimo.

Non è ancora utilizzabile come test di massa perché solo pochi laboratori al mondo sono in grado di attuare questo tipo di analisi ed i tempi tecnici sono molto lunghi.

Un test che risulta positivo è diagnostico e di grande utilità, un risultato negativo non dà informazioni utili perché non permette l’esclusione della Sindrome del QT Lungo.

Questo si verifica perché non tutti i geni coinvolti nella patogenesi della Sindrome del QT Lungo sono stati identificati.

 

COME VIENE EREDITATA LA SINDROME

Il termine tecnico utilizzato per descrivere le modalità di trasmissione della malattia è “trasmissione autosomica dominante” ossia la probabilità del 50% di ereditare il gene mutato .

E’ importante ricordare anche che la malattia non necessariamente si manifesta, con segni clinici o alterazioni dell’ECG, in tutte le persone affette geneticamente.

La Sindrome del QT Lungo accompagnata da sordità congenita (Sindrome di Jervell e Lange-Nielsen) è la variante autosomica recessiva della malattia.

La sordità si presenta quando entrambi i genitori hanno un gene “malato” (generalmente si tratta di consanguinei-per esempio tra cugini),in tal caso il figlio riceve il gene patologico da entrambi i genitori (presentano l’omozigosi-termine usato per indicare la presenza di questa doppia dose) e tendono ad avere una sintomatologia della Sindrome del QT Lungo grave e presentano dalla nascita una sordità marcata.

La presenza di sordità grave dalla nascita è un utile elemento diagnostico.

Una sordità che compare nella tarda infanzia o in età adulta non è suggestiva per una sindrome di Jervell e Lange-Nielsen.

I portatori di un solo gene difettivo presentano manifestazioni molto lievi a livello cardiaco o non manifestano affatto la malattia.

 

ANALISI GENETICA NEI PAZIENTI CON SINDROME DEL QT LUNGO.

Sono stati fino ad ora individuati quattro geni coinvolti nella patogenesi della Sindrome del QT Lungo e su di essi sono state identificate centinaia di mutazioni diverse.

I geni sono:

KCNQ1, sul cromosoma 11(LQT1)

KCNH2, sul cromosoma 7 (LQT2)

SCN5A sul cromosoma 3

KCNE1(LQT5) e KCNE2 (LQT6) sul cromosoma 2

Molto recentemente è stato identificato un nuovo gene (ANK2) che è responsabile di una forma particolare di Sindrome del QT lungo associata ad aritmie atriali (fibrillazione atriale), questa variante genetica è estremamente rara.

 

I SINTOMI DELLA LQTS

Le manifestazioni più frequenti sono:

- La sincope ovvero una perdita improvvisa di conoscenza

- L’arresto cardiaco

- La morte improvvisa.

Questi episodi si manifestano più frequentemente durante attività fisica e/o per emozioni improvvise (paura, spavento, sorpresa, risveglio improvviso al suono di una sveglia).

Casi di sincope e morte improvvisa a riposo o nel sonno possono avvenire raramente.

Nella maggior parte dei casi la perdita di coscienza è immediata, senza sintomi premonitori (per tali motivi i pazienti rischiano, cadendo, di subire dei traumi).

La presenza di palpitazioni e di sensazione di mancamento possono essere segni di un’aritmia che si risolve spontaneamente.

I sintomi si presentano tipicamente durante l’età infantile o nell’adolescenza, raggiungendo la massima incidenza dall’adolescenza ai 20 anni.

La loro comparsa può avvenire a qualsiasi età, dai primi giorni di vita all’età adulta.

E’ fondamentale sottolineare che più di un terzo degli individui affetti da Sindrome del QT Lungo non presentano alcuna sintomatologia per tutta la vita, perciò la mancanza di sintomi non esclude a priori la diagnosi di Sindrome del QT Lungo.

Un buon numero di pazienti presenta solo uno o rari episodi sincopali nell’infanzia che non si ripetono più in età adulta.

 

CAUSE CHE SCATENANO I SINTOMI PIU’ FREQUENTEMENTE

L’attività fisica e gli stress emotivi sono causa scatenante gli episodi sincopali.

Qualsiasi tipo di attività fisica come il nuoto, la corsa o altri sport possono scatenare gli episodi sincopali, così come il trasalire a causa del suono della sveglia, di un rumore forte, di un allarme o dello squillo del telefono.

I sintomi possono anche presentarsi a causa di un’emozione come durante un esame o per paura, rabbia oppure durante il pianto.

Più rare sono le sincopi a riposo o al risveglio; una minoranza dei casi di morti improvvise si verifica nel sonno.

Recentemente, è stato dimostrato come, sulla base della  durata dell’intervallo QT e del difetto genetico è possibile identificare i pazienti a più alto rischio di eventi cardiaci.

Questo studio ha dimostrato come l’analisi genetica nella Sindrome del QT Lungo rivesta un’importanza particolare anche per la corretta gestione clinica e terapeutica.

I geni della Sindrome del QT lungo, con l’eccezione del gene ANK2, producono delle proteine che si collocano a cavallo della membrana esterna delle cellule del cuore e controllano gli scambi ionici (principalmente sodio e potassio) tra l’interno e l’esterno delle cellule.

E’ proprio questo scambio di ioni che determina l’attività elettrica del cuore, il cosiddetto potenziale d’azione. La presenza di un difetto genetico determina un’anomalia di tali scambi ionici e quindi l’alterazione dell’elettrocardiogramma (che registra l’attività elettrica del cuore).

 

LA TERAPIA NELLA SINDROME DEL QT LUNGO

Il cardine della terapia sono i farmaci betabloccanti, e ciò risulta a tutt’oggi valido per un grande numero di pazienti.

I  farmaci betabloccanti si ritiene siano efficaci nella prevenzione dei sintomi e della morte improvvisa in circa l’80-90 % dei pazienti.

I farmaci betabloccanti non accorciano l’intervallo QT, ma vengono somministrati allo scopo di rallentare il battito cardiaco allo scopo di diminuire il rischio che si scatenino aritmie.

Il dosaggio deve essere gradualmente adeguato agli aumenti di peso nei bambini e comunque la terapia va sempre individualizzata sotto la guida di un cardiologo esperto della patologia.

La collaborazione del paziente è fondamentale e deve assumere i farmaci quotidianamente.

I farmaci betabloccanti non portano alla guarigione della malattia, ma proteggono il paziente da eventi aritmici solo finché vengono assunti.

L’effetto dei farmaci betabloccanti scompare entro uno, al massimo due giorni dall’interruzione dell’assunzione.

Nei pazienti trattati la maggior parte delle ricomparse dei sintomi sembrano dovute alla dimenticanza di una o più dosi del farmaco.

Nei casi in cui la terapia con beta bloccanti non sia sufficiente a controllare i sintomi, è possibile pensare ad un intervento chirurgico (simpaticectomia cardiaca sinistra), finalizzata ad interrompere i nervi che portano al cuore lo stimolo adrenergico in risposta alle situazioni di stress emotivo acuto.

Tra gli altri interventi terapeutici possibili vi è l’applicazione di un pace-maker per evitare pause cardiache che possono scatenare aritmie pericolose, e l’applicazione di un defibrillatore impiantabile (ICD).

 

CONSIGLI

Per tutte le persone affette da Sindrome del QT Lungo , anche per quelle affette solo geneticamente, i portatori silenti -cioè senza segni all’ECG e senza sintomi- è necessario evitare l’assunzione dei farmaci che causano prolungamento dell’intervallo QT, tenendo conto che alcuni di questi farmaci sono di ampio utilizzo.

E’ necessario, inoltre, evitare un abbassamento dei livelli plasmatici di potassio che si può verificare in caso di assunzione di diuretici, sudorazione profusa, vomito e diarrea persistenti.

Le attuali ricerche cliniche mirano ad individuare nuove terapie efficaci cercando di avvalersi anche delle preziose informazioni che vengono dall’analisi genetica.

Tutte queste terapie sono ancora sperimentali e la loro efficacia, benché osservata in alcuni casi, non è ancora completamente provata per tutti i pazienti.

L’intento della ricerca è quello di promuovere, nel futuro, una terapia specifica che tenga conto non solo del tipo di gene coinvolto, ma addirittura della mutazione del singolo paziente.

L’obiettivo più ambizioso a cui si sta lavorando è quello di sviluppare una “cura” che permetta di correggere il difetto genetico mediane la cosiddetta “terapia biologica delle aritmie” o “terapia genica”.

 

LA PRATICA DI ATTIVITA’ FISICA AI PAZIENTI CON SINDROME DEL QT LUNGO

Siccome i sintomi possono essere scatenati dallo sforzo fisico o da emozioni improvvise, è necessario ridurre l’attività fisica negli individui sintomatici e, a scopo cautelativo anche nei soggetti asintomatici.

Per quanto riguarda la maggior parte dei pazienti, che assumano regolarmente la terapia betabloccante e che si siano mantenuti asintomatici per alcuni mesi, è possibile praticare un’attività fisica moderata a scopo ludico-ricreativo, mentre l’attività sportiva intensa e/o a livello agonistico è vietata.

Per indirizzare nel migliore dei modi il paziente verso il comportamento più corretto nel singolo caso è comunque necessaria una valutazione completa da parte dello specialista curante.

 

QUALE COMPORTAMENTO VA ADOTTATO DURANTE LA GRAVIDANZA E QUANDO CI SI DEVE SOTTOPORRE AD INTERVENTI CHIRURGICI

Anche se il parto, il travaglio e gli interventi chirurgici in genere siano eventi stressanti sia dal punto di vista fisico che emotivo, non è frequente, per i pazienti affetti dalla Sindrome del QT Lungo, manifestare sintomi in tali occasioni.

I pazienti affetti dalla Sindrome del QT Lungo devono informare il personale curante, perché tutti siano pronti ad affrontare ogni emergenza che si possa presentare e perché venga evitata la somministrazione di farmaci che potrebbero scatenare aritmie gravi.

In caso di perdite di liquidi importanti (vomito, diarrea, sudorazione profusa e di somministrazione di diuretici) vanno controllati regolarmente i livelli di potassio nel sangue e riportati con assoluta priorità nei limiti normali.

Non vi sono controindicazioni assolute alla gravidanza.

E’ necessario continuare assiduamente la terapia con farmaci betabloccanti sia durante la gestazione che nel periodo post-partum.

I primi 12 mesi dopo il parto costituiscono un periodo con una maggiore incidenza di eventi cardiaci.